Decidir hacer algo sobre la pérdida del cabello es un paso muy importante. Para ayudarnos a informarlo mejor, y para darnos toda la información que necesitamos, llene este conveniente formulario en lnea y envelo.
Primero, indquenos cmo contactarlo:
Nombre de pila
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado (o provincia)
Código postal
Teléfono del trabajo
Dirección de correo
electrónico preferida
Es necesaria la discreción:
Si
No
Edad
Edad en que empezó
a perder el cabello
Con que velocidad
parece progresar actualmente
la caída del cabello?
Medicamentos que ha tomado para la caída
del cabello (indique las fechas y su grado de eficacia):
Rogaine (minoxidil) al 2%
Rogaine (minoxidil) al 5%
Minoxidil ms Retin-A
Propecia (finasteride) 1mg
Proscar (finasteride) 5mg
Otros
Marque que familiares han tenido o tienen una cada notable del cabello:
Padre
Madre
Hermano(s)
Tío paterno
Tío materno
Abuelo paterno
Abuela materna
Otros
Indique el estado actual de su cabello:
Línea del cabello
Normal
Escaso
Muy escaso
Calvo
Recesin frontal
Normal
Escaso
Muy escaso
Calvo
Zona frontal
Normal
Escaso
Muy escaso
Calvo
Zona media
del cuero cabelludo
Normal
Escaso
Muy escaso
Calvo
Coronilla / Parte posterior
Normal
Escaso
Muy escaso
Calvo
Usando los siguientes diagramas, indique como se le cae
el cabello actualmente y cmo piensa que se le caer el cabello en el futuro
:
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Forma actual
Puede progresar a
Indique todas las características de su cabello:
Color del cabello
Negro
Castaño
Gris
Rubio
Rojo
Entrecano &
Forma
del cabello
Lacio
Ligeramente ondulado
Ondulado
Rizado
Grosor
del cabello
Fino
Medio
Algo grueso
Grueso
Historial de ciruga de restauración del cabello
(fechas, médico/clínico, cantidad de injertos):
Explique sus objetivos de restauración del cabello:
Cuál de los siguientes casos sera más útil para usted
(indique todos los pertinentes):
