| Primer
nombre |
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| Apellido |
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| Direccin |
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| Ciudad |
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| Estado
(o provincia) |
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| Cdigo
postal |
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| Telfono
del trabajo |
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Direccin
de correo
electrnico preferida |
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| Es
necesaria la discrecin: |
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| Edad |
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Edad
en que empez
a perder el cabello |
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Con
qu velocidad
parece progresar actualmente
la cada del cabello? |
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Medicamentos que ha tomado para la cada
del cabello (indique las fechas y su
grado de eficacia):
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| Rogaine
(minoxidil) al 2% |
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| Rogaine
(minoxidil) al 5% |
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| Minoxidil
ms Retin-A |
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| Propecia
(finasteride) 1mg |
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| Proscar
(finasteride) 5mg |
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| Otros |
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Marque qu familiares han tenido o
tienen una cada notable del cabello:
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Indique el estado actual de su cabello:
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Usando los siguientes diagramas, indique
cmo se le cae
el cabello actualmente y cmo piensa
que se le caer el cabello en el futuro
:
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Indique todas las caractersticas de su
cabello:
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Historial
de ciruga de restauracin del cabello
(fechas, mdico/clnico, cantidad de
injertos): |
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| Explique
sus objetivos de restauracin del
cabello: |
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Cul de los siguientes casos sera ms
til para usted
(indique todos los pertinentes):
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